ASUHAN KEBIDANAN PADA Ny. "M" GIIP10001 UK 41 MINGGU DENGAN INPARTU KALA I FASE AKTIF DIKAMAR BERSALIN PUSKESMAS

ASUHAN KEBIDANAN PADA Ny. "M" GIIP10001 UK 41 MINGGU DENGAN INPARTU KALA I FASE AKTIF DIKAMAR BERSALIN PUSKESMAS

No. Reg                                   : 22/1/08

Tanggal Pengkajian/jam            : 29-1-13/24.00

Tanggal MRS/Jam                    : 28-1-13/23.10

Oleh                                        :

Tempat                                    :

I.    PENGKAJIAN

A.  DATA SUBYEKTIF

Nama Ibu              :  Ny."M"                     Nama Ayah     :  Tn. "Y"

Umur                     :  26 tahun                   Umur               :  28 tahun

Agama                   :  Islam                        Agama             : Islam

Pendidikan            :  SMEA                      Pendidikan      :  SMA

Suku / Bangsa       :  Indonesia                 Suku / Bangsa :  Indonesia

Pekerjaan               :  Swasta                      Pekerjaan         :  Swasta

Penghasilan           :  -                                Penghasilan     :  -

Alamat                  :  Jl. Duku                    Alamat            :  Jl. Duku

      2.   Status Perkawinan

Perkawinan     : 1

Umur Kawin   :  20 th

Lama kawin    : 7 tahun

3.   Keluhan Utama (Keluhan yang dirasakan saat ini)

Ibu mulai kencing-kencing jam 23.00 tanggal 28 januari 2013 keluar lendir darah jam 23.00, makin lama makin sering

4.   Riwayat Kebidanan

A.  Haid

Menarche              : 14 th

Siklus/lamanya      : 28/teratur 7 hari

Banyaknya            : 1 hari pertama 3 kotek (2 hari 2 kotek selanjutnya 7 kotek

Warna                    : hari pertama / warna merah segar, 2,3 selanjutnya warna coklat

Bau                        : Anyir

Keluhan                 : pasien tidak penah mengalami dysminore   

Flour Albus           : Ya berbau, sifat tidak gatal, warna putih

Perkawianan Ke

Kehamilan

Persalinan

Anak

Nifas

Ke

UK

Jenis

Penolong

Tempat

Penyuluh

BBL

Jenis kelamin

Hidup/mati

Usia anak skrng

Penyuluh

ASI

1

I hamil

38 mgg ini

spontan

Bidan

BPS Waru

-

3.200

Hidup

6 tahun

B.  Riwayat Kehamilan, Persalinan  dan  Nifas yang lalu

         -

C.  RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG

HPHT     : 10 - 4 - 12               TP              : 17 - 1 - 13

ANC      :        TM I       : Berapa kali      : 1 kali

                                          Kapan              : pada saat PP test

                                          Dimana            : Di BKIA Puskesmas

                                          Terapi              : Penambah darah (Fe), obat anti mual (B6)

                                          Keluhan           : Mual, muntah

                        TM II     :  Berapa kali      : 3 kali

                                          Kapan              : pada Uk 4 bln, 5 bln, 6 bln

                                          Dimana            : BKIA, Puskesmas

                                          Terapi              : Penambah darah (Fe)

                                          Keluhan           :

                        TM III    :  Berapa kali      : 4 kali

                                          Kapan              : Pada UK 7 bln, 8 bln, 9 bln 

                                          Dimana            : BKIA Puskesmas Taman

                                          Terapi              : Fe / Konseling persiapan kelahiran

                                          Keluhan           : sering kencing

Keluhan hamil muda selama hamil ini : Ibu mengatakan mual, muntah

Gerak janin                        : 4 bulan

Imunisasi TT berapa kali   : 1 waktu TM I 2 bulan di Puskesmas 

Penyuluhan yang pernah didapat  : dari BKIA Puskesmas

-        Tentang nutrisi, ibu hamil dan nutrisi ibu menjelang bersalin

-        Penyuluhan payudara dan ASI

-        Penyuluhan konseling KB

 5.   RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU

Pasien mengatakan tidak pernah menderita penyakit

·         Menular (TBC, Paru-paru)

·         Menurun (kencing manis, diabetes)

·         Menahun (Jantung)

6.   RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

·         Pasien mengatakan tidak pernah punya penyakit menahun (jantung)

·         Pasien mengatakan tidak mempunyai penyakit menular (Paru-paru)

·         Pasien tidak mempunyai keturunan kembar (Gerreli)

7.   POLA KEBIASAAN SAEHARI – HARI

	POLA AKTIVITAS	SELAMA DIRUMAH/ HAMIL	SELAMA DI PUSKESMAS
	POLA NUTRISI	Makan : 2 x/hari dengan menu seimbang porsi 1 piring Minum   : ± 8 gelas/hari	Makan : 3 x/hari menu seimbang porsi 1 piring Minum  : ± 8 gelas/hari
	POLA ELIMINASI	BAK - Frekuensi : tidak terhitung - Jumlah     : tidak terhitung - Warna      : kuning jernih - Bau          : khas - Konsisten : cair - Keluhan   : tidak ada BAB - Frekueensi  : 1x sehari setiap pagi - Jumlah       : tidak terhitung - Warna        : kuning kecoklatan - Bau            : khas - Konsisten : lembek - Keluhan    : tidak ada	BAK - Frekuensi : 1 x/hari - Jumlah     : tidak terhitung -  Warna     : kuning jernih - Bau          : khas - Konsisten : cair - Keluhan   : tidak ada BAB : Selama di puskesmas belum BAB
	POLA AKTIVITAS	- Ibu sebagai karyawan pabrik - Ibu sehari hari Ibu rumah tangga	-  Ibu jalan-jalan dikamar bersalin jika capek -  Ibu berbaring terlentang miring kiri ke kanan
	POLA PERSONAL HYGIENE	- Mandi           : 2 x/hari - Gosok gigi    : 3 x/hari - Ganti celana : 3 x/hari - Ganti baju     : 2 x/hari	Sebelum VT (periksa dalam) dilakukan vulva hygiene mengganti sewek yang basah
	POLA ISTIRAHAT	- Istirahat siang   : ± 1 jam/hari - Istirahat malam : ± 1 jam/hari	Ibu tidur terganggu karena adanya His kontrasi
	POLA SEKSUAL	2 x seminggu	Tidak dilakukan

     8.   DATA PSIKOSOSIAL

-        Ibu mengatakan siap dalam proses persalinan

-        Suami menunggu istri selama proses persalinan

-        Pengambilan keputusan dalam keluarga adalah suami

      9.   DATA SOSIAL BUDAYA

Selama persalinan tidak ada pantangan maknan dan minuman

B.  DATA OBYEKTIF

1.   Pemeriksaan Fisik Umum

-        Keadaan umum

-        Kesadaran

-        Tanda – tanda Vital

Tensi : 110/70 Suhu :  36º c    TB 153            Lila 24 cm

Nadi 88 x/menit          RR : 28 x/menit

2.   Pemeriksaan Fisik Khusus

Kepala : inspeksi : kulit kepala bersih, warna rambut hitam, rambut agak rontok

Palpasi    : tidak ada benjolan

Muka   : inspeksi   : simetris, tidakk pucat

Palpasi    : tidak oedem

Hidung : inspeksi  : bersih tidak ada serumen

Telinga : inspeksi  : Simetris, tidak ada cairan , besih

Mulut  : bibir tidakan ada stomatitis , tidak kering, gigi tidak caries, lidah tidak kotor

Leher   : Inspeksi   : tidak ada pembesaran vena jugularis

palpasi    : tdak ada pebesaran kelenjar tiroid

Ketiak : Inspeksi   : bersih

Palpasi    : tidak ada pembesaran kelenjar limfe

Dada   : Inspeksi    : simetris, pernafasan teratur

Palpasi : tidak ada rochi dan Wheazing kiri, kamnan

Payudara : Palapasi : tidak ada berjalan, puting susu menonjol, ada hypermenpigtansi, oreola mammae, colastrum belum keluar, tidak ada kelenjar mostgenerg

Perut     : tidak ada bekas luka operasi , ada steria albican ada strie livide, tidak ada linea alba, ada linea nigra

Leopold I        : TFU 3 jari darah pasien

Leopold II       : bagian kiri teraba keras, memanjang dan ada tahanan bagian kanan teraba bagian-bagian kecil anak

Leopold II       : bagian bawah teraba, keras dan melintang (kepala)

Leopold IV : Bagian bawah janin sudah masuk PAP

Auskultasi : DTT (+) (12-11-12) frekuensi 140 x/menit insesitas luas terdenganr jelas pada perut kiri bawah

Genetalia : Inspeksi : bersih, tidak ada oedem, tidak ada varises, jelas pada perut kiri kanan bawah jaringan perut (+)

Condilomalata tidak ada

Penenium  : tidak robekan perineum

Anus          : todak ada varises, tida ada hymoroid

Ekstrimitas

Atas (kanan) : simetris, tidak terpasang, infus, tiadak oedem, tidak ada gangguan pergerakan, tidak ada syndactili dan polidactili

Atas (kiri)      : simetris, tidak ada ganguan pergerakan

Pemeriksaan panggul luar : tidak dikaji

Pemeriksaan dalam : jam 13,10 WIB VT indikasi pasien baru VT Æ 4 cm, Eft 75 %, IGP H1 (+) ketuban (+) dominatur UUK kiri depan tidak teraba bagian kecil disamping bagian terandah

Pemeriksaaan pemnunjang : Hb 11,9 gram gol darah : O

USG : tidak dilakukan

 

C. DIAGNOSA : G_IIP₁₀₀₀₁ UK 41 Minggu, bayi tunggal hidup intra uterin letak kepala keadaan ibu dan janin baik dengan inpartu kala I fase aktif

 

      D. PLANNING 

               -     Observasi TTV Dan Kemajuan persalinan

               -    Melakukan pendekatan Terapeutik

               -    Menjelaskan kondisi ibu dan janin 

           -      Mendatangkan dukungan dari keluarga dan suami 

           -       Memotivasi pemberian ASI eksklusif 

           -       Pemberian Nutrisi sebelum persalinan 

           -       Memberikan posisi yg nyaman saat persalinan 

               -    Memberikan asuhan sayang Ibu

               -    Mengajarkan cara meneran yang benar

               -    Lakukan pertolongan persalinan dengan 60 langkah