ASUHAN KEBIDANAN PADA Ny.
"M" GIIP10001 UK 41 MINGGU DENGAN INPARTU KALA I FASE AKTIF DIKAMAR
BERSALIN PUSKESMAS
No. Reg : 22/1/08
Tanggal
Pengkajian/jam : 29-1-13/24.00
Tanggal MRS/Jam : 28-1-13/23.10
Oleh :
Tempat :
I. PENGKAJIAN
A. DATA SUBYEKTIF
Nama
Ibu : Ny."M" Nama Ayah : Tn. "Y"
Umur : 26 tahun Umur : 28 tahun
Agama : Islam Agama :
Islam
Pendidikan
: SMEA Pendidikan
:
SMA
Suku /
Bangsa : Indonesia Suku / Bangsa : Indonesia
Pekerjaan
:
Swasta Pekerjaan :
Swasta
Penghasilan :
- Penghasilan : -
Alamat : Jl. Duku Alamat :
Jl. Duku
Perkawinan : 1
Umur Kawin : 20 th
Lama kawin : 7
tahun
3.
Keluhan Utama (Keluhan yang dirasakan saat ini)
Ibu mulai kencing-kencing jam 23.00
tanggal 28 januari 2013 keluar lendir darah jam 23.00, makin lama makin sering
4.
Riwayat Kebidanan
A.
Haid
Menarche : 14 th
Siklus/lamanya : 28/teratur 7 hari
Banyaknya : 1 hari pertama 3 kotek (2 hari 2
kotek selanjutnya 7 kotek
Warna : hari pertama / warna merah
segar, 2,3 selanjutnya warna coklat
Bau :
Anyir
Keluhan : pasien tidak penah mengalami dysminore
Flour Albus :
Ya berbau, sifat tidak gatal, warna putih
|
Perkawianan Ke
|
Kehamilan
|
Persalinan
|
Anak
|
Nifas
|
||||||||
|
Ke
|
UK
|
Jenis
|
Penolong
|
Tempat
|
Penyuluh
|
BBL
|
Jenis kelamin
|
Hidup/mati
|
Usia anak skrng
|
Penyuluh
|
ASI
|
|
|
1
|
I
hamil
|
38 mgg
ini
|
spontan
|
Bidan
|
BPS Waru
|
-
|
3.200
|
|
Hidup
|
6 tahun
|
|
|
B. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan
Nifas yang lalu
-
C.
RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG
HPHT : 10 - 4 - 12 TP : 17 - 1 - 13
ANC : TM I : Berapa
kali : 1 kali
Kapan : pada saat PP test
Dimana : Di BKIA Puskesmas
Terapi : Penambah darah (Fe), obat anti
mual (B6)
Keluhan : Mual, muntah
TM II : Berapa
kali : 3 kali
Kapan : pada Uk 4 bln, 5 bln, 6 bln
Dimana : BKIA, Puskesmas
Terapi : Penambah darah (Fe)
Keluhan :
TM III : Berapa
kali : 4 kali
Kapan : Pada UK 7 bln, 8 bln, 9 bln
Dimana : BKIA Puskesmas Taman
Terapi : Fe / Konseling persiapan
kelahiran
Keluhan : sering kencing
Keluhan
hamil muda selama hamil ini : Ibu mengatakan mual, muntah
Gerak
janin : 4 bulan
Imunisasi
TT berapa kali : 1 waktu TM I 2 bulan di
Puskesmas
Penyuluhan
yang pernah didapat : dari BKIA Puskesmas
-
Tentang
nutrisi, ibu hamil dan nutrisi ibu menjelang bersalin
-
Penyuluhan
payudara dan ASI
-
Penyuluhan
konseling KB
5. RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU
Pasien mengatakan tidak pernah menderita penyakit
·
Menular
(TBC, Paru-paru)
·
Menurun
(kencing manis, diabetes)
·
Menahun
(Jantung)
6. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
·
Pasien
mengatakan tidak pernah punya penyakit menahun (jantung)
·
Pasien
mengatakan tidak mempunyai penyakit menular (Paru-paru)
·
Pasien
tidak mempunyai keturunan kembar (Gerreli)
7. POLA KEBIASAAN SAEHARI – HARI
|
POLA
AKTIVITAS
|
SELAMA
DIRUMAH/ HAMIL
|
SELAMA
DI PUSKESMAS
|
|
|
POLA
NUTRISI
|
Makan : 2 x/hari dengan menu seimbang porsi 1
piring
Minum : ± 8 gelas/hari
|
Makan : 3 x/hari menu seimbang porsi 1 piring
Minum
: ± 8 gelas/hari
|
|
|
POLA
ELIMINASI
|
BAK
- Frekuensi : tidak terhitung
- Jumlah : tidak terhitung
- Warna : kuning jernih
- Bau : khas
- Konsisten : cair
- Keluhan : tidak ada
BAB
- Frekueensi
: 1x sehari setiap pagi
- Jumlah : tidak terhitung
- Warna : kuning kecoklatan
- Bau : khas
- Konsisten : lembek
- Keluhan : tidak ada
|
BAK
- Frekuensi : 1 x/hari
- Jumlah : tidak terhitung
-
Warna : kuning jernih
- Bau : khas
- Konsisten : cair
- Keluhan : tidak ada
BAB : Selama di puskesmas belum BAB
|
|
|
POLA
AKTIVITAS
|
- Ibu sebagai karyawan pabrik
- Ibu sehari hari Ibu rumah tangga
|
- Ibu
jalan-jalan dikamar bersalin jika capek
- Ibu
berbaring terlentang miring kiri ke kanan
|
|
|
POLA
PERSONAL HYGIENE
|
- Mandi : 2 x/hari
- Gosok gigi : 3 x/hari
- Ganti celana : 3 x/hari
- Ganti baju : 2 x/hari
|
Sebelum VT (periksa dalam)
dilakukan vulva hygiene mengganti sewek yang basah
|
|
|
POLA
ISTIRAHAT
|
- Istirahat siang : ± 1 jam/hari
- Istirahat malam : ± 1 jam/hari
|
Ibu tidur terganggu karena adanya
His kontrasi
|
|
|
POLA
SEKSUAL
|
2 x seminggu
|
Tidak dilakukan
|
8. DATA PSIKOSOSIAL
-
Ibu
mengatakan siap dalam proses persalinan
-
Suami
menunggu istri selama proses persalinan
-
Pengambilan
keputusan dalam keluarga adalah suami
9. DATA SOSIAL BUDAYA
Selama persalinan tidak ada
pantangan maknan dan minuman
B. DATA OBYEKTIF
1. Pemeriksaan Fisik Umum
-
Keadaan
umum
-
Kesadaran
-
Tanda
– tanda Vital
Tensi : 110/70 Suhu : 36º c TB
153 Lila 24 cm
Nadi 88 x/menit RR : 28 x/menit
2. Pemeriksaan Fisik Khusus
Kepala
: inspeksi : kulit kepala bersih, warna rambut hitam, rambut agak rontok
Palpasi : tidak ada benjolan
Muka : inspeksi : simetris, tidakk pucat
Palpasi
: tidak oedem
Hidung : inspeksi : bersih tidak ada serumen
Telinga : inspeksi : Simetris, tidak ada cairan , besih
Mulut
: bibir tidakan ada stomatitis , tidak
kering, gigi tidak caries, lidah tidak kotor
Leher : Inspeksi : tidak ada pembesaran vena jugularis
palpasi : tdak ada pebesaran kelenjar tiroid
Ketiak : Inspeksi : bersih
Palpasi
: tidak ada pembesaran kelenjar limfe
Dada : Inspeksi : simetris, pernafasan teratur
Palpasi
: tidak ada rochi dan Wheazing kiri, kamnan
Payudara
: Palapasi : tidak ada berjalan, puting susu menonjol, ada hypermenpigtansi,
oreola mammae, colastrum belum keluar, tidak ada kelenjar mostgenerg
Perut
: tidak ada bekas luka operasi , ada
steria albican ada strie livide, tidak ada linea alba, ada linea nigra
Leopold I : TFU 3 jari darah pasien
Leopold II :
bagian kiri teraba keras, memanjang dan ada tahanan bagian kanan teraba
bagian-bagian kecil anak
Leopold II :
bagian bawah teraba, keras dan melintang (kepala)
Leopold
IV : Bagian bawah janin sudah masuk PAP
Auskultasi :
DTT (+) (12-11-12) frekuensi 140 x/menit insesitas luas terdenganr jelas pada
perut kiri bawah
Genetalia
: Inspeksi : bersih, tidak ada oedem, tidak ada varises, jelas pada perut kiri
kanan bawah jaringan perut (+)
Condilomalata tidak ada
Penenium : tidak robekan perineum
Anus : todak ada varises, tida ada hymoroid
Ekstrimitas
Atas
(kanan) : simetris, tidak terpasang, infus, tiadak oedem, tidak ada gangguan
pergerakan, tidak ada syndactili dan polidactili
Atas (kiri) : simetris, tidak ada ganguan pergerakan
Pemeriksaan panggul luar : tidak dikaji
Pemeriksaan dalam : jam
13,10 WIB VT indikasi pasien baru VT Æ 4 cm, Eft 75 %, IGP H1 (+) ketuban (+)
dominatur UUK kiri depan tidak teraba bagian kecil disamping bagian terandah
Pemeriksaaan pemnunjang : Hb 11,9 gram gol
darah : O
USG : tidak dilakukan
C. DIAGNOSA : GIIP10001
UK 41 Minggu, bayi tunggal hidup intra uterin letak kepala keadaan ibu dan janin baik dengan inpartu kala I fase aktif
D. PLANNING
- Observasi TTV Dan Kemajuan persalinan
- Melakukan pendekatan Terapeutik
- Menjelaskan kondisi ibu dan janin
- Mendatangkan dukungan dari keluarga dan suami
- Memotivasi pemberian ASI eksklusif
- Pemberian Nutrisi sebelum persalinan
- Memberikan posisi yg nyaman saat persalinan
- Memberikan asuhan sayang Ibu
- Mengajarkan cara meneran yang benar
- Lakukan pertolongan persalinan
dengan 60 langkah
