Rabu, 16 Oktober 2013

ASUHAN KEBIDANAN PADA Ny. "M" GIIP10001 UK 41 MINGGU DENGAN INPARTU KALA I FASE AKTIF DIKAMAR BERSALIN PUSKESMAS

ASUHAN KEBIDANAN PADA Ny. "M" GIIP10001 UK 41 MINGGU DENGAN INPARTU KALA I FASE AKTIF DIKAMAR BERSALIN PUSKESMAS
No. Reg                                   : 22/1/08
Tanggal Pengkajian/jam            : 29-1-13/24.00
Tanggal MRS/Jam                    : 28-1-13/23.10
Oleh                                        :
Tempat                                    :
I.    PENGKAJIAN
A.  DATA SUBYEKTIF
Nama Ibu              :  Ny."M"                     Nama Ayah     :  Tn. "Y"
Umur                     :  26 tahun                   Umur               :  28 tahun
Agama                   :  Islam                        Agama             : Islam
Pendidikan            :  SMEA                      Pendidikan      :  SMA
Suku / Bangsa       :  Indonesia                 Suku / Bangsa :  Indonesia
Pekerjaan               :  Swasta                      Pekerjaan         :  Swasta
Penghasilan           :  -                                Penghasilan     :  -
Alamat                  :  Jl. Duku                    Alamat            :  Jl. Duku

      2.   Status Perkawinan
Perkawinan     : 1
Umur Kawin   :  20 th
Lama kawin    : 7 tahun
3.   Keluhan Utama (Keluhan yang dirasakan saat ini)
Ibu mulai kencing-kencing jam 23.00 tanggal 28 januari 2013 keluar lendir darah jam 23.00, makin lama makin sering
4.   Riwayat Kebidanan
A.  Haid
Menarche              : 14 th
Siklus/lamanya      : 28/teratur 7 hari
Banyaknya            : 1 hari pertama 3 kotek (2 hari 2 kotek selanjutnya 7 kotek
Warna                    : hari pertama / warna merah segar, 2,3 selanjutnya warna coklat
Bau                        : Anyir
Keluhan                 : pasien tidak penah mengalami dysminore   
Flour Albus           : Ya berbau, sifat tidak gatal, warna putih
Perkawianan Ke
Kehamilan
Persalinan
Anak
Nifas
Ke
UK
Jenis
Penolong
Tempat
Penyuluh
BBL
Jenis kelamin
Hidup/mati
Usia anak skrng
Penyuluh
ASI
1
I
hamil
38 mgg
ini
spontan
Bidan
BPS Waru
-
3.200
Hidup
6 tahun
B.  Riwayat Kehamilan, Persalinan  dan  Nifas yang lalu
         -
C.  RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG
HPHT     : 10 - 4 - 12               TP              : 17 - 1 - 13
ANC      :        TM I       : Berapa kali      : 1 kali
                                          Kapan              : pada saat PP test
                                          Dimana            : Di BKIA Puskesmas
                                          Terapi              : Penambah darah (Fe), obat anti mual (B6)
                                          Keluhan           : Mual, muntah
                        TM II     :  Berapa kali      : 3 kali
                                          Kapan              : pada Uk 4 bln, 5 bln, 6 bln
                                          Dimana            : BKIA, Puskesmas
                                          Terapi              : Penambah darah (Fe)
                                          Keluhan           :
                        TM III    :  Berapa kali      : 4 kali
                                          Kapan              : Pada UK 7 bln, 8 bln, 9 bln 
                                          Dimana            : BKIA Puskesmas Taman
                                          Terapi              : Fe / Konseling persiapan kelahiran
                                          Keluhan           : sering kencing
Keluhan hamil muda selama hamil ini : Ibu mengatakan mual, muntah
Gerak janin                        : 4 bulan
Imunisasi TT berapa kali   : 1 waktu TM I 2 bulan di Puskesmas 
Penyuluhan yang pernah didapat  : dari BKIA Puskesmas
-        Tentang nutrisi, ibu hamil dan nutrisi ibu menjelang bersalin
-        Penyuluhan payudara dan ASI
-        Penyuluhan konseling KB
 5.   RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU
Pasien mengatakan tidak pernah menderita penyakit
·         Menular (TBC, Paru-paru)
·         Menurun (kencing manis, diabetes)
·         Menahun (Jantung)
6.   RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
·         Pasien mengatakan tidak pernah punya penyakit menahun (jantung)
·         Pasien mengatakan tidak mempunyai penyakit menular (Paru-paru)
·         Pasien tidak mempunyai keturunan kembar (Gerreli)
7.   POLA KEBIASAAN SAEHARI – HARI

POLA AKTIVITAS
SELAMA DIRUMAH/ HAMIL
SELAMA DI PUSKESMAS

POLA NUTRISI
Makan : 2 x/hari dengan menu seimbang porsi 1 piring
Minum   : ± 8 gelas/hari
Makan : 3 x/hari menu seimbang porsi 1 piring
Minum  : ± 8 gelas/hari

POLA ELIMINASI
BAK
- Frekuensi : tidak terhitung
- Jumlah     : tidak terhitung
- Warna      : kuning jernih
- Bau          : khas
- Konsisten : cair
- Keluhan   : tidak ada
BAB
- Frekueensi  : 1x sehari setiap pagi
- Jumlah       : tidak terhitung
- Warna        : kuning kecoklatan
- Bau            : khas
- Konsisten : lembek
- Keluhan    : tidak ada
BAK
- Frekuensi : 1 x/hari
- Jumlah     : tidak terhitung
-  Warna     : kuning jernih
- Bau          : khas
- Konsisten : cair
- Keluhan   : tidak ada
BAB : Selama di puskesmas belum BAB

POLA AKTIVITAS
- Ibu sebagai karyawan pabrik
- Ibu sehari hari Ibu rumah tangga
-  Ibu jalan-jalan dikamar bersalin jika capek
-  Ibu berbaring terlentang miring kiri ke kanan

POLA PERSONAL HYGIENE
- Mandi           : 2 x/hari
- Gosok gigi    : 3 x/hari
- Ganti celana : 3 x/hari
- Ganti baju     : 2 x/hari
Sebelum VT (periksa dalam) dilakukan vulva hygiene mengganti sewek yang basah

POLA ISTIRAHAT
- Istirahat siang   : ± 1 jam/hari
- Istirahat malam : ± 1 jam/hari
Ibu tidur terganggu karena adanya His kontrasi

POLA SEKSUAL
2 x seminggu
Tidak dilakukan
     8.   DATA PSIKOSOSIAL
-        Ibu mengatakan siap dalam proses persalinan
-        Suami menunggu istri selama proses persalinan
-        Pengambilan keputusan dalam keluarga adalah suami
      9.   DATA SOSIAL BUDAYA
Selama persalinan tidak ada pantangan maknan dan minuman
B.  DATA OBYEKTIF
1.   Pemeriksaan Fisik Umum
-        Keadaan umum
-        Kesadaran
-        Tanda – tanda Vital
Tensi : 110/70 Suhu :  36º c    TB 153            Lila 24 cm
Nadi 88 x/menit          RR : 28 x/menit
2.   Pemeriksaan Fisik Khusus
Kepala : inspeksi : kulit kepala bersih, warna rambut hitam, rambut agak rontok
Palpasi    : tidak ada benjolan
Muka   : inspeksi   : simetris, tidakk pucat
Palpasi    : tidak oedem
Hidung : inspeksi  : bersih tidak ada serumen
Telinga : inspeksi  : Simetris, tidak ada cairan , besih
Mulut  : bibir tidakan ada stomatitis , tidak kering, gigi tidak caries, lidah tidak kotor
Leher   : Inspeksi   : tidak ada pembesaran vena jugularis
palpasi    : tdak ada pebesaran kelenjar tiroid
Ketiak : Inspeksi   : bersih
Palpasi    : tidak ada pembesaran kelenjar limfe
Dada   : Inspeksi    : simetris, pernafasan teratur
Palpasi : tidak ada rochi dan Wheazing kiri, kamnan
Payudara : Palapasi : tidak ada berjalan, puting susu menonjol, ada hypermenpigtansi, oreola mammae, colastrum belum keluar, tidak ada kelenjar mostgenerg
Perut     : tidak ada bekas luka operasi , ada steria albican ada strie livide, tidak ada linea alba, ada linea nigra
Leopold I        : TFU 3 jari darah pasien
Leopold II       : bagian kiri teraba keras, memanjang dan ada tahanan bagian kanan teraba bagian-bagian kecil anak
Leopold II       : bagian bawah teraba, keras dan melintang (kepala)
Leopold IV : Bagian bawah janin sudah masuk PAP
Auskultasi : DTT (+) (12-11-12) frekuensi 140 x/menit insesitas luas terdenganr jelas pada perut kiri bawah
Genetalia : Inspeksi : bersih, tidak ada oedem, tidak ada varises, jelas pada perut kiri kanan bawah jaringan perut (+)
Condilomalata tidak ada
Penenium  : tidak robekan perineum
Anus          : todak ada varises, tida ada hymoroid
Ekstrimitas
Atas (kanan) : simetris, tidak terpasang, infus, tiadak oedem, tidak ada gangguan pergerakan, tidak ada syndactili dan polidactili
Atas (kiri)      : simetris, tidak ada ganguan pergerakan
Pemeriksaan panggul luar : tidak dikaji
Pemeriksaan dalam : jam 13,10 WIB VT indikasi pasien baru VT Æ 4 cm, Eft 75 %, IGP H1 (+) ketuban (+) dominatur UUK kiri depan tidak teraba bagian kecil disamping bagian terandah
Pemeriksaaan pemnunjang : Hb 11,9 gram gol darah : O
USG : tidak dilakukan
 
C. DIAGNOSA : GIIP10001 UK 41 Minggu, bayi tunggal hidup intra uterin letak kepala keadaan ibu dan janin baik dengan inpartu kala I fase aktif
 
      D. PLANNING 
               -     Observasi TTV Dan Kemajuan persalinan
               -    Melakukan pendekatan Terapeutik
               -    Menjelaskan kondisi ibu dan janin 
           -      Mendatangkan dukungan dari keluarga dan suami 
           -       Memotivasi pemberian ASI eksklusif 
           -       Pemberian Nutrisi sebelum persalinan 
           -       Memberikan posisi yg nyaman saat persalinan 
               -    Memberikan asuhan sayang Ibu
               -    Mengajarkan cara meneran yang benar
               -    Lakukan pertolongan persalinan dengan 60 langkah

Tidak ada komentar:

Posting Komentar